Clasificación según ubicación de ulcera:
Ulceras gástricas: sospecharse en px que refieren dolor luego de la ingesta de alimento
(dolor postprandial), px por encima de 45 años.
Ulceras duodenales: sospecharse cuando ocurre un dolor que despierta al px usualmente o en
defecto n dolor que viene luego de una ayuna de más de 6 horas, en un px joven,
debe sospecharse siempre la presencia de esta ulcera
Las ulceras localizadas en a cara anterior
son las que más frecuente se perforan, las de la pared posterior son las que
más sangran. Las ulceras que están localizadas en la cara posterior del bulbo
duodenal, el vaso responsable del sangrado será la gastroduodenal.
La cirugía
está limitada para tx de las
complicaciones,
1era. Complicación = sangrado,
2da. perforación,
3era. obstrucción (estenosis pilórica)
4ta. Intratables: Px que no responden al tx o sin inmanejables,
no llevan el tx por adicción o falta de dinero.
SANGRADO DIGESTIVO ALTO: todo lo que esta del EES al ángulo de Treis
Más del 50% de los px con sangrado digestivo
alto tienen una ulcera o síndrome ulcero
péptico. Otras causas son:
ü Mallory ways
ü Sangrado por varices esofágicas,
que ocurre más frecuente en px con hepatopatía crónica
ü Px con Angio displasia, que ocurre
con mayor frecuencia en px renales crónicos
Los px que abusan de AINES, pueden presentar
síndrome ulcero péptico, sangrado digestivo alto sin la presencia de ulceras,
por la irritación de toda la mucosa gástrica, llamado esto GASTRITIS EROSIVA.
Px con sangrado digestivo alto, tendrá 2 signos:
ü hematemesis de sangre roja rutilante, cuando es franca o melanemesis ,
cuando existe el vómito con la típica borra de café;
ü melena que se caracteriza por ser pastosa, negra alquitranada y brillantes, el
olor es inolvidable
ü Otras mc relacionadas a la severidad del sangrado o déficit circulatorio van
a ir acorde con el volumen de a perdida, que se puede calcular con la prueba
del till
Px con till manifiesto y espontaneo,
necesitaran reanimación con cantidad y calidad.
Dx: sintomático y con la endoscopia digestiva alta, que en más de 90% de
los casos se convierte en instrumento terapéutico a través del cual se puede
esclerosar inyectando a la base de la ulcera una sustancia vasoconstrictora, se
pueden introducir instrumentos de cauterización y para la sutura.
Cuando el sangrado ocurre como consecuencia
de una varice esofágica está indicado las bandas, las ligaduras y cuando el
sangrado es de mucha velocidad a colocación de un balón de conversión.
Cuando fracasa el tx medico con la
administración de bolos o bloqueadores de la bomba de protones, la colocación
del px en un estado de inanición, la inyección, la cauterización, la endoscopia,
entonces está indicada la cirugía, o sea si todo lo anterior. Falla está
indicada la cirugía.
Indicaciones quirúrgicas
en px que sangran
ü Px que falla la esclerosis
ü Px con tipo de sangra difícil RH-
ü Px que resangran estando en el
hospital
ü Px en que el sangrado puede
agravar una condición x (ACV, DM, IAM)
ü Px que sangran de varice, la
medicina basada en evidencia ha demostrado que la administración de propanolol,
somatostatina y ligadura son mucho más eficiente que la cirugía.
Px con síndrome de mallory ways el
tratamiento será siempre clínico
Dx diferencial: trauma de fosas nasales, epistaxis por
hipertensión, faringoamigdalitis crónica, extracción dentales, hemobilia,
fistula aorta entérico, trauma, px sometido a cirugía, ingestión de hierro, sal
de bismuto.
PERFORACION:
La perforación es más frecuente en px con
ulceras de pared anterior o bulbo duodenal, el síndrome perforativo suele
iniciar con dolor abrupto en el epigastrio (súbito) que puede describir inicio
súbito en epigástrico, luego mejora y reaparece en fosa ilíaca derecha y de ahí
tornarse como dolor generalizado. Cuando ocurre este síndrome se forma en la
cavidad peritoneal un tercer espacio y se forma en el estómago una esponja por
lo que el px tiene datos severos de deshidratación.
Mecanismo del dolor: está el dolor súbito, cuando el estómago se
perfora cesa la presión y por ende el dolor, el líquido que cae y discurre por
la corredera parieto cólica derecha se acomoda en la fosa ilíaca derecha irrita
aquí y aparece el dolor, luego se riega y viene la generalización del dolor.
Sintomatología: dolor generalizado, signos de irritación peritoneal (típicamente el de
REBOTE), aparte de taquicardia, sudoración, presentara hemoconcentración por
deshidratación.
Dx: por sintomatología (irradiación del dolor, signos de irritación
peritoneal); Radiografía de abdomen simple de pie o de tórax PA muestra
alrededor del 75-80% de los casos un neumoperitoneo, que se observa como una
radiolucencia interpuesta a la radiopacidad hepática. El hecho de que el px no tenga neumoperitoneo
no descarta esta patología porque si tiene la sintomatología.
Tratamiento
1ero – reanimación hídrica y/o rebalance
hidroelectrolítico. Luego de haber conseguido un volumen urinario de 0.5 ml/ kg
de peso/ por hora, se toma la decisión de llevar al px a la sala de operación.
Tx quirúrgico:
Lavado y cierre del licun ceroso con un
parche de grahan modificado;
Px que el síndrome perforativo que tienen una
evolución menor de 4-6 horas están indicado la resección quirúrgica definitiva
de la ulcera que es Vagotomía truncal
doble más piloroplastia
Px con más de 6 h se hace el parche de grahan
modificado
OBSTRUCCION
5% de los px con síndrome ulcero péptica como
consecuencia de los múltiples eventos ulceros pépticos en circunferencia
pre-pilórica, estos eventos van produciendo disminución de la compleanza del
anillo pilórico, de aquí se va produciendo fibrosis y disminución de la
elasticidad del tejido y al final se va cerrando y se obstruye).
Cuando la obstrucción ocurre en un rango de
85-90% aparecen las manifestaciones severas de obstrucción a la salida
gástrica, lo típico es el estómago de retención, halitosis, alimentos no
digeridos.
La triada clásica de px con estenosis pilórica: vomito
de contenido gástrico no digerido, pérdida de peso (PORQUE NO SE
ESTA NUTRIENDO, ya que la verdadera digestión se produce cuando la comida cae
al duodeno), anorexia refleja (PARA QUE COMER SI LO VOMITO?). Hacer diagnóstico diferencial con cáncer en
pacientes con estenosis pilórica por la triada que presentan. El diagnóstico
diferencial se hace con la endoscopia digestiva alta que verá si hay cáncer de
la salida gástrica o del estómago o ver físicamente la estenosis pilórica
(complicación del síndrome ulcero péptico).
Tratamiento:
dirigido a:
1)
Pelear
la desnutrición
a.
Px
con contraindicación severa, infarto reciente, desnutrido severo, falta de
recursos, indicado colocación de sonda de yeyunostomia para hidratación y luego
cirugía definitiva
b.
Px
con buen estado, se hace proceso de recuperación con nutrición parenteral y
luego procedimiento definitivo que el de elección es piloroplastia + vagotomía
troncal doble.
c.
Px
con mucha fibrosis en área pilórica y no permiten la relajación por incisión
del píloro, se hace antrectomia.
El estómago puede ser afectado por neoplasia
de tipo epiteliales y mesenquimales.
Neoplasia
de tipo epitelial: es la neoplasia más frecuente, representa
el 95% de los casos el adenocarcinoma. De las neoplasias de tipo epitelial
devienen las células que dan origen al adenocarcinoma. Las lesiones malignas
más frecuentes de las neoplasias mesenquimales son: linfoma, tumor de gist
(tumor estromal gastrointestinal),
En
las lesiones neoplásicas mesenquimales son más
frecuentes las lesiones benignas: Leiomioma.
El cáncer gástrico puede ser detonado por
patologías que se consideran pre-malignas. La infección prolongada del h.
pylori se considera un factor a tomar en cuenta.
La enfermedad de menetrier, los pólipos
adenomatosos, amartomatosos, la leucoplasia son factores a tomar en cuenta en
el cáncer gástrico.
Existe
factores
ambientales que disponen a la aparición de la neoplasia
gástrica epitelial: ingesta frecuente de carne ahumada (chollin), benzopireno
(factor más importante en los pacientes fumadores de cigarrillos, no habano o
pachuche), en pacientes comedores de comida cruda los cuales se pueden detectar
sustancias nítricas (se producen alteraciones celulares y la posible
degeneración en cáncer).
La región donde se diagnostican más
neoplasias gástricas es en Japón
(tiene el índice más alto de diagnóstico de neoplasia gástrica temprana),
también esta alto el índice en indonesia, los países orientales, y se ve un
aumento de la frecuencia en pacientes negros que emigran a los estados unidos.
Esta dominancia de frecuencia en algunas regiones tienen mucho que ver con el
hábito de ingesta del tipo de comida.
De acuerdo al momento del diagnóstico el
cáncer gástrico epitelial se va a clasificar en neoplasia gástrica temprana y
neoplasia gástrica tardia.
Neoplasia
gástrica tardía: se clasifica según bormann en 4
fases o etapas:
1- Ulcerado
2- Polipoide
3- Diseminante superficial
4-
Linitis plástica o tumor escirroso:
cuando se realiza una radiogragia contrastada presenta la imagen
característica del estómago en bota de
cuero. La no distensibilidad denota una infiltración masiva de la pared del
estómago en esta patología.
Las manifestaciones clínicas del paciente
con una neoplasia gástrica al inicio son vagas. El cuadro está dominado por la dispepsia y la pérdida de peso. En la
medida que avanza la neoplasia aparecen los signos típicos de lesiones avanzadas.
Al momento del diagnóstico más del 50% de
las neoplasias gástricas ya se considera una enfermedad sistémica y el paciente
ya está en un periodo no recuperable. En la medida que avanza y evoluciona, en
más de un tercio de los pacientes, se va a encontrar una masa palpable en el
epigastrio (signos de mal pronóstico), el dolor aparece tardíamente y es un
signo de mal pronóstico.
Existen signos o hallazgos peritoneales y
extra peritoneales que demuestran una enfermedad sistémica.
Manifestaciones peritoneales:
Ø Nódulo de la hermana maría
y José: es una nodulación rígida no dolorosa en la cicatriz
umbilical, esto ocurre como consecuencia de la metástasis hepática y de allí a
la pared abdominal.
Ø El anaquel de blumer: siembras peritoneales pélvicas. Al tacto rectal o vaginal se tocan
múltiples nodulaciones crepicas.
Ø Tumor de krukenberg: metástasis a ovario (predominantemente Izquierdo).
Manifestaciones extraperitoneales que
denotan una enfermedad sistémica:
Ø Nódulo de Virchow: es un ganglio supraclavicular izquierdo.
Ø Nódulo extra axilar de
irish.
Estos 5 hallazgos peritoneales y
extraperitoneales denotan al momento del diagnóstico una enfermedad diseminada,
no recuperable e incurable.
A medida que el diagnóstico es avanzado se
encuentran típicamente los hallazgos sistémicos: desnutrición pérdida de peso;
el 18% de los pacientes con una neoplasia gástrica presentan un sangrado gastrointestinal
alto profuso que ameritan transfusiones y con esto admisiones frecuentes; el
resto solo presenta test de sangre oculta en heces acompañando la pérdida de
peso, anemia ferropenia, anemia crónica.
El diagnostico se establece por la sospecha
clínica. El diagnóstico definitivo se establece con la endoscopia. El
diagnóstico de extensión se realiza con tomografía abdomino-torácica (y para
ver dónde está el tumor), nos va a mostrar si hay o no ganglios, infiltración.
El estómago predominantemente da metástasis
en el siguiente orden:
1- Siembras locales
2- Diseminación linfática
3- Diseminación hematógena.
4-
Un cuarto es la infiltración a
los órganos circunvecinos (páncreas, hígado, esófago, diafragma).
El tratamiento va a depender del momento diagnóstico.
Si lo encontramos como una neoplasia gástrica temprana la posibilidad de que el
paciente se cure a 10 años es de un 75% (estadio 1 y 2).
En aquellos pacientes que se demuestran
invasión o diseminación está indicada entonces la cirugía paliativa.
Lesiones de la unión gastroduodenal
(lesiones antro-pilóricas) que producen obstrucción está indicado la derivación
gastro-yeyunal.
Cuando el paciente que tiene una neoplasia
gástrica que ya se disemino las posibilidades de vida a 5 años están por debajo del 30%. Algunos
pacientes mueren antes de año.
La cirugía indicada en los pacientes que
tienen una neoplasia gástrica temprana, cuando el tumor está ubicado en la
región antro-pilórica es la antrectomía,
la hemigastrectomía o la gastrectomía subtotal.
Cuando hacemos antrectomia retiramos entre
el 40 y el 50 % del estómago, hemigastrectomía 50 al 60 % y gastrectomía sub-total
= 80 %.
La reconstrucción se va hacer siempre que
sea un tumor maligno (bill roth 2: gastroyeyunostomia).
Complicaciones
de la cirugía gástrica: la cirugía gástrica arrastra
complicaciones igual que toda cirugía. Pueden ser inmediatas, mediatas o
tardías.
Inmediatas: sangrado, ceroma, lesiones a órganos vecinos (lesión hepática y
bazo).
Mediatas: ocurren entre las próximas 24h a los 7 días: fugas de la anastomosis,
estreches de la anastomosis en la gastritis alcalina, colisiones abdominales
(debe sospecharse colección en todo paciente operado que luego del 5to día
presenta fiebre, dolor abdominal y diarrea explosiva), a este paciente cuando
hago registro de biometría hemática: elevación de los polimorfos nucleares y leucocitosis).
En todo paciente que luego del 5to día de la cirugía hace fiebre, dolor
abdominal, diarrea y leucocitosis debo siempre sospechar una colisión
abdominal.
El estudio diagnóstico de elección es el
ultrasonido en los pacientes que no tienen distensión abdominal. Cuando hay
distensión abdominal está indicada la tomografía abdominal contrastada.
Complicaciones tardías:
Ø Estenosis de la boca anastomótica
Ø Ulcera marginal: ulcera de la unión estomal. Ocurre con mayor frecuencia en
aquellos pacientes que no se le realizo vagotomía
Ø Síndrome de dumping o
síndrome de vaciamiento rápido: dependiendo de lo
eventual de las mx se va a clasificar en dumping temprano 30 minutos después de la ingesta, dumping
2h y dumping lento. Las mx están dominadas por sensación de mareo, sudoración, perdida
del conocimiento, hipotensión y taquicardia. Esto se produce como consecuencia
de un desequilibrio en el bolo alimenticio que ocurre con mayor frecuencia a la
ingesta de carbohidratos. El dumping temprano y tardío tienen el mismo
tratamiento: 1 eliminar grades cantidades de carbohidratos de la dieta, en
aquellos pacientes que habiendo eliminado de la dieta los carbohidratos y
persisten las manifestaciones entonces hay que ir a cirugía y reducir la boca
anastomotica del estómago (2 y 3 cm de diámetro y se produzca el efecto reloj
de arena).
Ø Otra complicación menos
frecuente es la diarrea pos-vagotomía: (típico
paciente que dice que se convertido en pato) esto desaparece espontáneamente.
