SÍNDROME ULCERO PÉPTICO

Clasificación según ubicación de ulcera:

Ulceras gástricas: sospecharse en px que refieren dolor luego de la ingesta de alimento (dolor postprandial), px por encima de 45 años.

Ulceras duodenales: sospecharse cuando ocurre un dolor que despierta al px usualmente o en defecto n dolor que viene luego de una ayuna de más de 6 horas, en un px joven, debe sospecharse siempre la presencia de esta ulcera

Las ulceras localizadas en a cara anterior son las que más frecuente se perforan, las de la pared posterior son las que más sangran. Las ulceras que están localizadas en la cara posterior del bulbo duodenal, el vaso responsable del sangrado será la gastroduodenal.

La cirugía está limitada para tx de las complicaciones,

1era. Complicación = sangrado,

2da. perforación,

3era. obstrucción (estenosis pilórica)

4ta. Intratables: Px que no responden al tx o sin inmanejables, no llevan el tx por adicción o falta de dinero.

SANGRADO DIGESTIVO ALTO: todo lo que esta del EES al ángulo de Treis

Más del 50% de los px con sangrado digestivo alto  tienen una ulcera o síndrome ulcero péptico. Otras causas son:

ü  Mallory ways

ü  Sangrado por varices esofágicas, que ocurre más frecuente en px con hepatopatía crónica

ü  Px con Angio displasia, que ocurre con mayor frecuencia en px renales crónicos

Los px que abusan de AINES, pueden presentar síndrome ulcero péptico, sangrado digestivo alto sin la presencia de ulceras, por la irritación de toda la mucosa gástrica, llamado esto GASTRITIS EROSIVA.

Px con sangrado digestivo alto, tendrá 2 signos:

ü  hematemesis de sangre roja rutilante, cuando es franca o melanemesis , cuando existe el vómito con la típica borra de café;

ü  melena que se caracteriza por ser pastosa, negra alquitranada y brillantes, el olor es inolvidable

ü  Otras mc relacionadas a la severidad del sangrado o déficit circulatorio van a ir acorde con el volumen de a perdida, que se puede calcular con la prueba del till

Px con till manifiesto y espontaneo, necesitaran reanimación con cantidad y calidad.

Dx: sintomático y con la endoscopia digestiva alta, que en más de 90% de los casos se convierte en instrumento terapéutico a través del cual se puede esclerosar inyectando a la base de la ulcera una sustancia vasoconstrictora, se pueden introducir instrumentos de cauterización y para la sutura.

Cuando el sangrado ocurre como consecuencia de una varice esofágica está indicado las bandas, las ligaduras y cuando el sangrado es de mucha velocidad a colocación de un balón de conversión.

Cuando fracasa el tx medico con la administración de bolos o bloqueadores de la bomba de protones, la colocación del px en un estado de inanición, la inyección, la cauterización, la endoscopia, entonces está indicada la cirugía, o sea si todo lo anterior. Falla está indicada la cirugía.

Indicaciones quirúrgicas en px que sangran

ü  Px que falla la esclerosis

ü  Px con tipo de sangra difícil RH-

ü  Px que resangran estando en el hospital

ü  Px en que el sangrado puede agravar una condición x (ACV, DM, IAM)

ü  Px que sangran de varice, la medicina basada en evidencia ha demostrado que la administración de propanolol, somatostatina y ligadura son mucho más eficiente que la cirugía.

Px con síndrome de mallory ways el tratamiento será siempre clínico

Dx diferencial: trauma de fosas nasales, epistaxis por hipertensión, faringoamigdalitis crónica, extracción dentales, hemobilia, fistula aorta entérico, trauma, px sometido a cirugía, ingestión de hierro, sal de bismuto.

PERFORACION:

La perforación es más frecuente en px con ulceras de pared anterior o bulbo duodenal, el síndrome perforativo suele iniciar con dolor abrupto en el epigastrio (súbito) que puede describir inicio súbito en epigástrico, luego mejora y reaparece en fosa ilíaca derecha y de ahí tornarse como dolor generalizado. Cuando ocurre este síndrome se forma en la cavidad peritoneal un tercer espacio y se forma en el estómago una esponja por lo que el px tiene datos severos de deshidratación.

Mecanismo del dolor: está el dolor súbito, cuando el estómago se perfora cesa la presión y por ende el dolor, el líquido que cae y discurre por la corredera parieto cólica derecha se acomoda en la fosa ilíaca derecha irrita aquí y aparece el dolor, luego se riega y viene la generalización del dolor.

Sintomatología: dolor generalizado, signos de irritación peritoneal (típicamente el de REBOTE), aparte de taquicardia, sudoración, presentara hemoconcentración por deshidratación.

Dx: por sintomatología (irradiación del dolor, signos de irritación peritoneal); Radiografía de abdomen simple de pie o de tórax PA muestra alrededor del 75-80% de los casos un neumoperitoneo, que se observa como una radiolucencia interpuesta a la radiopacidad hepática.  El hecho de que el px no tenga neumoperitoneo no descarta esta patología porque si tiene la sintomatología.

Tratamiento

1ero – reanimación hídrica y/o rebalance hidroelectrolítico. Luego de haber conseguido un volumen urinario de 0.5 ml/ kg de peso/ por hora, se toma la decisión de llevar al px a la sala de operación.

Tx quirúrgico:

Lavado y cierre del licun ceroso con un parche de grahan modificado;

Px que el síndrome perforativo que tienen una evolución menor de 4-6 horas están indicado la resección quirúrgica definitiva de la ulcera que es  Vagotomía truncal doble más piloroplastia

Px con más de 6 h se hace el parche de grahan modificado

OBSTRUCCION

5% de los px con síndrome ulcero péptica como consecuencia de los múltiples eventos ulceros pépticos en circunferencia pre-pilórica, estos eventos van produciendo disminución de la compleanza del anillo pilórico, de aquí se va produciendo fibrosis y disminución de la elasticidad del tejido y al final se va cerrando y se obstruye).

Cuando la obstrucción ocurre en un rango de 85-90% aparecen las manifestaciones severas de obstrucción a la salida gástrica, lo típico es el estómago de retención, halitosis, alimentos no digeridos.

La triada clásica de px con estenosis pilórica: vomito de contenido gástrico no digerido, pérdida de peso (PORQUE NO SE ESTA NUTRIENDO, ya que la verdadera digestión se produce cuando la comida cae al duodeno), anorexia refleja (PARA QUE COMER SI LO VOMITO?).  Hacer diagnóstico diferencial con cáncer en pacientes con estenosis pilórica por la triada que presentan. El diagnóstico diferencial se hace con la endoscopia digestiva alta que verá si hay cáncer de la salida gástrica o del estómago o ver físicamente la estenosis pilórica (complicación del síndrome ulcero péptico).

Tratamiento: dirigido a:

1)      Pelear la desnutrición

a.       Px con contraindicación severa, infarto reciente, desnutrido severo, falta de recursos, indicado colocación de sonda de yeyunostomia para hidratación y luego cirugía definitiva

b.      Px con buen estado, se hace proceso de recuperación con nutrición parenteral y luego procedimiento definitivo que el de elección es piloroplastia + vagotomía troncal doble.

c.       Px con mucha fibrosis en área pilórica y no permiten la relajación por incisión del píloro, se hace antrectomia.

El estómago puede ser afectado por neoplasia de tipo epiteliales y mesenquimales.

Neoplasia de tipo epitelial: es la neoplasia más frecuente, representa el 95% de los casos el adenocarcinoma. De las neoplasias de tipo epitelial devienen las células que dan origen al adenocarcinoma. Las lesiones malignas más frecuentes de las neoplasias mesenquimales son: linfoma, tumor de gist (tumor estromal gastrointestinal),

En las lesiones neoplásicas mesenquimales son más frecuentes las lesiones benignas: Leiomioma.

El cáncer gástrico puede ser detonado por patologías que se consideran pre-malignas. La infección prolongada del h. pylori se considera un factor a tomar en cuenta.

La enfermedad de menetrier, los pólipos adenomatosos, amartomatosos, la leucoplasia son factores a tomar en cuenta en el cáncer gástrico.

Existe factores ambientales que disponen a la aparición de la neoplasia gástrica epitelial: ingesta frecuente de carne ahumada (chollin), benzopireno (factor más importante en los pacientes fumadores de cigarrillos, no habano o pachuche), en pacientes comedores de comida cruda los cuales se pueden detectar sustancias nítricas (se producen alteraciones celulares y la posible degeneración en cáncer).

La región donde se diagnostican más neoplasias gástricas es en Japón (tiene el índice más alto de diagnóstico de neoplasia gástrica temprana), también esta alto el índice en indonesia, los países orientales, y se ve un aumento de la frecuencia en pacientes negros que emigran a los estados unidos. Esta dominancia de frecuencia en algunas regiones tienen mucho que ver con el hábito de ingesta del tipo de comida.

De acuerdo al momento del diagnóstico el cáncer gástrico epitelial se va a clasificar en neoplasia gástrica temprana y neoplasia gástrica tardia.

Neoplasia gástrica tardía: se clasifica según bormann en 4 fases o etapas:

1-      Ulcerado

2-      Polipoide

3-      Diseminante superficial

4-      Linitis plástica o tumor escirroso: cuando se realiza una radiogragia contrastada presenta la imagen característica  del estómago en bota de cuero. La no distensibilidad denota una infiltración masiva de la pared del estómago en esta patología.

Las manifestaciones clínicas del paciente con una neoplasia gástrica al inicio son vagas. El cuadro está dominado por la dispepsia y la pérdida de peso. En la medida que avanza la neoplasia aparecen los signos típicos de lesiones avanzadas.

Al momento del diagnóstico más del 50% de las neoplasias gástricas ya se considera una enfermedad sistémica y el paciente ya está en un periodo no recuperable. En la medida que avanza y evoluciona, en más de un tercio de los pacientes, se va a encontrar una masa palpable en el epigastrio (signos de mal pronóstico), el dolor aparece tardíamente y es un signo de mal pronóstico.

Existen signos o hallazgos peritoneales y extra peritoneales que demuestran una enfermedad sistémica.

Manifestaciones peritoneales:

Ø  Nódulo de la hermana maría y José: es una nodulación rígida no dolorosa en la cicatriz umbilical, esto ocurre como consecuencia de la metástasis hepática y de allí a la pared abdominal.

Ø  El anaquel de blumer: siembras peritoneales pélvicas. Al tacto rectal o vaginal se tocan múltiples nodulaciones crepicas.

Ø  Tumor de krukenberg: metástasis a ovario (predominantemente Izquierdo).

Manifestaciones extraperitoneales que denotan una enfermedad sistémica:

Ø  Nódulo de Virchow: es un ganglio supraclavicular izquierdo.

Ø  Nódulo extra axilar de irish.

 Estos 5 hallazgos peritoneales y extraperitoneales denotan al momento del diagnóstico una enfermedad diseminada, no recuperable e incurable.

A medida que el diagnóstico es avanzado se encuentran típicamente los hallazgos sistémicos: desnutrición pérdida de peso; el 18% de los pacientes con una neoplasia gástrica presentan un sangrado gastrointestinal alto profuso que ameritan transfusiones y con esto admisiones frecuentes; el resto solo presenta test de sangre oculta en heces acompañando la pérdida de peso, anemia ferropenia, anemia crónica.

El diagnostico se establece por la sospecha clínica. El diagnóstico definitivo se establece con la endoscopia. El diagnóstico de extensión se realiza con tomografía abdomino-torácica (y para ver dónde está el tumor), nos va a mostrar si hay o no ganglios, infiltración.

El estómago predominantemente da metástasis en el siguiente orden:

1-      Siembras locales

2-      Diseminación linfática

3-      Diseminación hematógena.

4-      Un cuarto es la infiltración a los órganos circunvecinos (páncreas, hígado, esófago, diafragma).

El tratamiento va a depender del momento diagnóstico. Si lo encontramos como una neoplasia gástrica temprana la posibilidad de que el paciente se cure a 10 años es de un 75% (estadio 1 y 2).

En aquellos pacientes que se demuestran invasión o diseminación está indicada entonces la cirugía paliativa.

Lesiones de la unión gastroduodenal (lesiones antro-pilóricas) que producen obstrucción está indicado la derivación gastro-yeyunal.

Cuando el paciente que tiene una neoplasia gástrica que ya se disemino las posibilidades de vida  a 5 años están por debajo del 30%. Algunos pacientes mueren antes de año.

La cirugía indicada en los pacientes que tienen una neoplasia gástrica temprana, cuando el tumor está ubicado en la región antro-pilórica es la antrectomía, la hemigastrectomía o la gastrectomía subtotal.

Cuando hacemos antrectomia retiramos entre el 40 y el 50 % del estómago, hemigastrectomía 50 al 60 % y gastrectomía sub-total = 80 %.

La reconstrucción se va hacer siempre que sea un tumor maligno (bill roth 2: gastroyeyunostomia).

Complicaciones de la cirugía gástrica: la cirugía gástrica arrastra complicaciones igual que toda cirugía. Pueden ser inmediatas, mediatas o tardías.

Inmediatas: sangrado, ceroma, lesiones a órganos vecinos (lesión hepática y bazo).

Mediatas: ocurren entre las próximas 24h a los 7 días: fugas de la anastomosis, estreches de la anastomosis en la gastritis alcalina, colisiones abdominales (debe sospecharse colección en todo paciente operado que luego del 5to día presenta fiebre, dolor abdominal y diarrea explosiva), a este paciente cuando hago registro de biometría hemática: elevación de los polimorfos nucleares y leucocitosis). En todo paciente que luego del 5to día de la cirugía hace fiebre, dolor abdominal, diarrea y leucocitosis debo siempre sospechar una colisión abdominal.

El estudio diagnóstico de elección es el ultrasonido en los pacientes que no tienen distensión abdominal. Cuando hay distensión abdominal está indicada la tomografía abdominal contrastada.

Complicaciones tardías:

Ø  Estenosis de la boca anastomótica

Ø  Ulcera marginal: ulcera de la unión estomal. Ocurre con mayor frecuencia en aquellos pacientes que no se le realizo vagotomía

Ø  Síndrome de dumping o síndrome de vaciamiento rápido: dependiendo de lo eventual de las mx se va a clasificar en dumping  temprano 30 minutos después de la ingesta, dumping 2h y dumping lento. Las mx están dominadas por sensación de mareo, sudoración, perdida del conocimiento, hipotensión y taquicardia. Esto se produce como consecuencia de un desequilibrio en el bolo alimenticio que ocurre con mayor frecuencia a la ingesta de carbohidratos. El dumping temprano y tardío tienen el mismo tratamiento: 1 eliminar grades cantidades de carbohidratos de la dieta, en aquellos pacientes que habiendo eliminado de la dieta los carbohidratos y persisten las manifestaciones entonces hay que ir a cirugía y reducir la boca anastomotica del estómago (2 y 3 cm de diámetro y se produzca el efecto reloj de arena).

Ø  Otra complicación menos frecuente es la diarrea pos-vagotomía: (típico paciente que dice que se convertido en pato) esto desaparece espontáneamente.