trauma CON.

Los pacientes que tienen una hipotensión persistente, si tienen las venas yugulares planas o están en un shock irreversible, tienen un sangrado profuso que lo está haciendo irreversible.

Aquellos pacientes que tienen hipotensión persistente y que tienen ingurgitación venoyugular, entonces esto obedece a un problema torácico mecánico o a un problema de fallo del corazón como bomba, estas personas normalmente tienen un neumotórax a tensión.

Los pacientes con hipotensión sistólica en 80 se le pueden percibir el pulso radial, los pacientes con una presión por debajo de 80 y por encima de 70 se le puede percibir el pulso carotideo, y los pacientes que tienen por debajo de 60 o 60 se pe puede percibir el pulso femoral.

Presión sistólica:

80= radial.

70= carotideo.

60= femoral.

Luego de haber evaluado los puntos de sangrado y haber tenido control de ello entonces concomitantemente a esto se debe hacer la reanimación del paciente. Se hace con una solución al medio cuando tenemos la posibilidad de usar cristaloides o con coloides. Para hacer la reanimación del paciente disponemos de soluciones coloides o soluciones cristaloides, cuando utilizamos soluciones cristaloides o coloides, estamos reponiendo con cantidad (no con calidad), cuando en defecto utilizamos sangre, entonces estamos reponiendo con calidad.

Existen pruebas que nos ayudan a identificar el volumen aproximado de pérdida del enfermo, esta prueba se llama la prueba de tills.

Prueba de tills: es una prueba clínica que nos permite identificar el volumen aproximado de pérdida del enfermo. Se divide en:

Tills manifiesto: es aquel paciente que estando acostado (decúbito supino) tiene mareo, esto significa que el paciente perdió sobre el 30% de la volemia (1,500 cc). Se infiere que este paciente ha tenido una pérdida de más de 1500 cc (una hemorragia profusa).

Tills espontaneo: es aquel paciente que cuando se le pide que se incorpore (que se siente) se marea. A este paciente no hay que buscarle presión ni frecuencia, sino que cuando se sentó se mareo, esto significa que este paciente perdió entre el 20 y el 25% de la volemia.

Tills clínico: es la maniobra que hace el médico para identificar la perdida de volumen entre un 15 y un 20%. Primero se realiza un registro de la frecuencia del pulso y de la presión arterial con el paciente en decúbito supino, luego se sienta al paciente con los pies colgando y en un periodo de 3 a 5 minutos se hace un nuevo registro de la frecuencia del pulso y la presión arterial, si hay una elevación de la frecuencia del pulso de 20 o más latidos por minutos en relación al primer registro y una disminución de la presión arterial sistólica de 10 o más mmHg, entonces el tills es positivo, esto significa que el paciente ha perdido entre el 15 al 20% de la volemia.

Si lo senté y se mareo: tills espontaneo.
Px mareado acostado: tills manifiesto.
Si me permite buscar las alteraciones que se producen al incorporarse: tills clínico y positivo con lo que hemos dicho.

En el trauma el paciente poli-traumatizado luego de haberse restablecido la volemia o intentar reestablecerla, entonces se debe hacer una reevaluación (que es la D). Se debe buscar manifestaciones de patologías que necesitan intervenciones de otro especialista. Ej: si el paciente está sentado y tolera bien la ventilación pero al recostarse el paciente se pone hipotenso, taquicardico y taquipneico; esto habla de que el paciente tiene un problema mecánico en la cavidad torácica, que puede ser sangre o que puede ser aire (neumotórax). Cuando hay un trauma cerrado, lo más frecuente que puede ocurrir es un neumotórax; cuando hay un trauma abierto, lo más frecuente que puede ocurrir en más de un 95% es un neumotórax (siempre hay que pensar en un neumotórax). El paciente con un neumotórax a tensión muere usualmente por un déficit circulatorio.

Como se produce el déficit circulatorio? El aire libre en la cavidad pleural desplaza al mediastino hacia el lado contralateral, aumenta la presión torácica y hace que se reduzca el retorno venoso (la sangre se va a quedar en la cava inferior y en la cava superior), entonces no va haber un buen llenado del corazón, y si el corazón no se llena bien repercute en el bombeo y entonces el paciente va a estar hipotenso, taquicardia, ingurgitación venoyugular. El paciente no muere por un déficit respiratorio porque tiene otro pulmón para respirar.

Luego de haber hecho el examen de arriba hacia abajo, a ver si aparece una lesión que necesite la intervención de otro especialista, vamos a pasar a la E (reincorporar el paciente a su quehacer cotidiano).

El trauma lo vamos a ver de acuerdo a las zonas afectadas.

Trauma cervical: para el reconocimiento del paciente con una lesión cervical hemos dividido el cuello en varios segmentos o triángulos (zonas).

Zona 1: Se desplaza desde el borde de la clavícula hasta el cartílago cricoides. También se llama estrecho torácico superior.

Zona 2: va desde el cricoides hasta el  gonion (ángulo de la mandíbula). Esta zona es la más grande y se llama también meso-cervical.

Zona 3: va desde el gonion (ángulo de la mandíbula) a la base del cráneo. Es la más pequeña.

La zona 1 y 3 son las zonas de mayor mortalidad. La zona 2 es la más lesionada, mas operada y la que tiene menor mortalidad.

Los criterios de intervención.
Antes se creía que todas las lesiones de cuello que iban más allá de la fascia superficial (musculo platisma) eran todas quirúrgicas. En los años 60 comenzaron a discriminarse los casos de las intervenciones quirúrgicas a raíz de la segunda guerra mundial, después de esto, solo se operaban aquellos pacientes que tenían manifestaciones clínicas y la mortalidad que era de un 70% se redujo a tan solo un 7%. Hoy en día hay indicaciones que aunque haya pasado del platisma, señalan que este paciente solo hay que observarlo.

Estas manifestaciones inducen a hacer una intervención de urgencia:    (cuello)

1-      Que el paciente este excretando saliva por la herida.

2-      Sangrado profuso en el cual no se detecte la sesión de una de las yugulares superficiales.

3-      Hematoma en crescendo (un trauma cerrado en el cual el paciente tiene una lesión que comienza a expandirse).

4-      Salida de gas a través de la herida sin patología pleural.

5-      Enfisema subcutáneo masivo sin patología pleural.

Los pacientes que tienen en el cuello enfisema subcutáneo o salida de gas a través de la herida y que no tienen patología pleural, son pacientes quirúrgicos porque de notan una lesión del tracto respiratorio superior en el cuello.

Los pacientes en los cuales sale saliva a través de la herida del cuello, tienen una lesión de la faringe o tienen una lesión del esófago cervical, esto amerita una intervención.

Los pacientes que no tienen las manifestaciones anteriormente mencionadas, aunque hayan pasado el platisma, son plausibles de observación.

Aquellos pacientes en los cuales se sospecha lesiones que no son manifiestas, entran a un protocolo de observación y estudio.

El dúplex vascular nos ayuda a identificar lesiones arteriovenosa en aquellos pacientes con trauma cerrado de cuello que no tienen una indicación clara de un procedimiento de urgencia. La combinación del dúplex con la arteriografía, reportan una actividad de un 100% del diagnóstico en las lesiones vasculares.

Las lesiones esofágicas pueden verse en una radiografía lateral de cuello, y el signo principal es el gas retro-laríngeo. Cuando no existe este signo, entonces, se realiza un esófago-grama con medio de contraste hidrosoluble. Esto es en aquel paciente que se sospecha de una lesión del esófago y que no está saliendo material tipo saliva por la herida (en el que está saliendo no es necesario investigar).

El paciente con un trauma penetrante de cuello pero que la sintomatología no induce a una intervención de urgencia, entonces, hay que hacer un protocolo de estudio y observación.

Hay un principio para el manejo del paciente traumatizado que dice: cuando la intervención es inminente para salvar la vida cualquier estudio esta relegado a un tercer plano.

El tratamiento de las lesiones cervicales es la cervicotomia longitudinal. En aquellos pacientes con lesiones de la arteria carótida primitiva o cualquiera de las carótidas que ya tienen establecido un déficit neurológico, está indicada la ligadura de la misma. La ligadura de la vena yugular interna produce un edema fácil transitorio (cuando esta seccionada se puede ligar sin ningún inconveniente) y la resolución de las lesiones evidentes de la faringe, esófago o de la laringe, con sutura directa.