Sigue siendo la principal causa de muerte
en pacientes entre 1 y 44 años de edad, es la tercera causa de muerte en todos
los grupos de edad y es la principal causa de perdida de años de vida
productiva. La principal causa de trauma sigue siendo los accidentes de
vehículo de motor. Las lesiones accidentales causan más de 110,000 muertes por
año, de las cuales los accidentes con vehículos motorizados constituyen casi el
40%. Los homicidios, suicidios y otras causas explican otras 50,000 muertes por
año ( Schwartz). Más de 100,000 muertes al
año por enfrentamientos cuerpo a cuerpo de forma violenta, menos de 25,000
muertes al año accidentes laborales e ideas suicidas.
La magnitud del trauma va a compedir de
la respuesta lisita del valor absoluto porque la mayoría de las lesiones no son
mortales.
En un número sin dimensión de las lesiones producidas por trauma
requieren atenciones hospitalarias y los simples manejos.
Como se divide el trauma? es una fuerza violenta sobre la superficie corporal que sobrepasa
los niveles de resistencia. Utilizando las causas podemos dividirlo en traumas
contusos o cerrados y trauma penetrante o abierto.
El trauma contuso se puede subdividir en trauma por desaceleración, en trauma por
golpe directo y en trauma por aplastamiento.
El trauma abierto o
penetrante se va a subdividir en
herida por proyectil y herida por arma blanca.
El trauma cerrado por
desaceleración ocurre por una ley física que se
llama ley de inercia: cuando un cuerpo se desplaza a una velocidad X
los elementos contenidos en el mismo, se desplazan a la misma velocidad y
cuando el cuerpo choca con un elemento fijo los elementos contenidos en el
cuerpo todavía siguen a la misma velocidad.
El trauma o muerte de petri es cuando se produce una superficie plana a una velocidad x con una
gran fuerza entonces choca con el cuerpo a una presión superior a la existente,
entonces vienen las lesiones internas. Por ejemplo un golpe directo con el
timón de la bicicleta crea el signo de la moneda que por lo común la lesión es
una fractura del yeyuno, porque lo comprime desde la pared anterior contra la
columna.
El trauma por aplastamiento
en este trauma se pierde las complianzas y
evita que el tórax pueda distenderse y contraerse, entonces esto hace que el
organismo se canse de luchar por respirar.
Los traumas penetrantes por proyectil las lesiones van a depender del calibre del arma, del
tipo de proyectil, de la distancia. El proyectil produce daños por tres
mecanismos: presión mecánica (es el agujero que le hace al objeto que es
visible en el momento de la intervención), lesión por onda expansiva que va a
depender a la distancia que este el injuriado al injuriante y también del
calibre del arma, otra es la lesión por quemadura que va a depender también de
la distancia que se encuentre el cañón; estas dos últimas lesiones no son
visibles al ojo humano en las primeras 48 a 72 horas. La lesión por onda
expansiva injuria el tejido alrededor de 1.5 a 2 cm dependiendo del calibre,
por esto antes de cerrar la herida hay que desbridarla, si esto no se hace
entonces la sutura se desvanece.
La herida por proyectil no es predecible
por su trayecto, porque este puede desviarse a medida que encuentra resistencia
por las estructuras del cuerpo.
Las lesiones torácicas el 88% se
resuelven con un procedimiento minimo, esto no ocurre con las lesiones del
cuello.
Las heridas por arma blanca
un defecto que ocurre con arma de baja
velocidad y filoso. El trayecto de una herida por arma blanca si es predecible.
Si la lesión es causada por un hombre podemos ver una lesión abdomino-torácica
y si es una mujer la herida es toraco-abodominal. También si el individuo
al que es atacado es mucho más grande que el que ataca puede haber una herida
desde abajo hacia arriba.
El manejo
del trauma.
La primera intervención del paciente
traumatizado debe hacerse en categorizar el herido: paciente
poli-traumatizado, poli-contundido o con trauma múltiple.
Poli-traumatizado: es aquel que tiene varias lesiones y que una o varias ponen en
peligro la vida en la próxima hora o las próximas 24 horas.
Trauma múltiple o
poli-contundido: son aquellos que tienen varias
lesiones pero que ninguna ponen en peligro la vida del paciente.
En el manejo integral del paciente
politraumatizado existe el ABCD.
Cuando se recibe un paciente el cual no
se conoce la cinemática del trauma debe siempre sospecharse de una lesión de la
columna vertebral. Lo primero es inmovilizar el paciente y alinear la columna.
Con mayor frecuencia se lesiona la columna cervical, todo paciente que es capaz
de mover el cuello difícilmente tiene una lesión cervical, si el paciente tiene
el cuello inmóvil no debe tratar de movérselo usted.
Luego que el paciente esta inmovilizado
se hace la declinación por el ABC.
Aire: debe de retirarse todo lo que impida la respiración de la cavidad
oral y de la cavidad nasal (pedazo de huesos, secreción de sangre, pedazo de
tejidos, alinear el cuello para que sea fácil respirar). Cuando ya se haya
percatado de que el paciente puede respirar hay que suplir la forma de
respirar, si el paciente tiene un trauma cerebral y se está deprimiendo se debe
producir una forma artificial para respirar, esto se puede hacer por una
naso-intubación o una buco-intubación; los pacientes que tienen traumas
cráneo-faciales (ej. Lefor 2 o lefor 3) donde no se puede hacer una
naso-intubación entonces debe hacerse una vía artificial mecánica para que el
paciente pueda respirar (hacer una cricoidectomia o una traqueostomia) para
facilitar que el enfermo viva. Luego de asegurar la vía respiratoria que es lo
que puede matar en 3 minutos vamos a pasar a la hemorragia que es la
circulación.
Hemorragia o circulación: debe hacerse una revisión rápida para contener los episodios de
sangrado establecidos. Cuando hay una en el epicraneo es capaz de matar al
paciente en minuto (la gálea). Se debe revisar la cabeza revisando las
extremidades y si se debe colocar pinzas hay que colocarlas, concomitantemente
a esto hay que canular una vena con un catéter corto ni tan profundo (de 14 a
16), cuando no hay buenas venas para acceso debe hacerse un acceso venoso
(disecar una vena) el más recomendado es la vena safena a dos centímetros por
encima del maléolo interno. Cuando hay una lesión en los miembros no se debe
usar torniquetes porque normalmente se olvidan. El sangrado de la aorta se
puede contener colocando un dedo y presionando de igual forma se puede contener
el sangrado de otros vasos, lo que no se puede contener con una pinza entonces
se coloca un vendaje de contención, este vendaje de contención no debe incluir
el cuello. Luego de que ya se ha valorado el estado circulatorio del enfermo se
tiene consideraciones para hacer la reanimación, la primera línea para reanimar
son los cristaloides, en este caso las soluciones isotónicas.
Las soluciones isotónicas son aquellas que tienen una osmolalidad igual o símil al plasma.
La osmolalidad plasmática es igual a 290-310 miliosmoles por litro, todas las soluciones que
se acercan a esta son isotónicas, las que están por debajo son hipotónicas y
las que están por encima son hipertónicas.
Las soluciones cristaloides
isotónicas son las soluciones listas para hacer
reanimación: solución salina al 0.9, solución mixta que es solución salina al
0.9 más 0.5 de glucosa y solución lactato de ringer.
Las soluciones hipotónicas esta la solución mixta al 33% y solución dextrosa al 0.5%.
Las soluciones hipertónicas
esta la dextrosa al 50% y la solución salina
por encima del 45%.
Para manejar una y otra se debe
estadificar con una prueba de gases arteriales en los pacientes deshidratados
para ver si es una deshidratación hipertónica, una deshidratación hipotónica o
una deshidratación isotónica.
En los pacientes con la colocación de su
venoclisis van a ser reanimados por la primera línea de reanimación que son las
soluciones cristaloides isotónicas. El volumen en el adulto será
alrededor de 20 mililitro por kilogramo de peso por hora, es decir que un
individuo que tiene 70 kilogramos se le van a pasar 1400 mililitro en una hora
(20x70=1400). En los neonatos el volumen es de 2 mililitro por kilogramo de
peso por hora. Aquellos pacientes que presenten hipotensión sostenida con venas
yugulares planas y una presión venosa central por debajo de 5, están entrando
en un choque hipovolémico irreversible (la pérdida de sangre ha sido tal que la
reanimación como tratamiento no funciona).
Hipotensión sostenida +
venas yugulares planas y pvc >5= pérdida considerable de sangre (el paciente
está entrando en un shock irreversible.
Hipotensión sostenida +
ingurgitación veno-yugular= el shock puede ser debido en la mayoría de los
casos a un neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco (en este último va
aparecer: hipotensión, apagamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitación
veno-yugular <triada de beck>).
Las manifestaciones del
shock hipovolémico son a todas cruces si se
está produciendo. Cuando hay un déficit de más de un 10% el organismo responde
con una descarga de catecolaminas lo cual va a repercutir en un aumento de la
frecuencia del pulso (con el aumento de la frecuencia cardiaca por la
liberación del péptido); entonces el principal signo de déficit
circulatorio es taquicardia.
Cuando las manifestaciones del shock
persisten y la injuria persiste el paciente va a presentar entonces hipotensión
lo cual va a motivar una descarga central de noradrenalina y adrenalina
que va a producir entonces una vasoconstricción periférica con un aumento
sostenido del cronotropismo (número de veces que se contrae) y el vannotropismo
(fuerza con la que se contrae). Cuando esas descargas no son suficientes se va
a desatar el sistema renina-angiostensina-aldosterona (se va a liberar a nivel
renal la angiostensina 1, esto va a viajar a los neumocitos tipo II y se va a
convertir en angiotensinógeno tipo II
que es el vasoconstrictor más potente circulando en el organismo), también se
va a producir a nivel central un estímulo que va a liberar la hormona
antidiurética y esta hormona antidiurética entonces va a liberar la aldosterona
(entonces se va absorber mayor cantidad de líquido del intersticio al espacio
intravascular, como se economiza sodio el paciente va a orinar menos, también
la angiostensina va a producir una concentración esplacnica (la sangre se va a
quedar en los órganos diana). Entonces vamos a tener un individuo taquicardico, hipotenso y que luce pálido porque la
sangre se está quedando en los órganos diana. La estimulación simpática de las
glándulas sudoríparas va a producir actividad ocurriendo así la sudoración por
el estímulo de la catecolamina (por esto el paciente también va a estar frio).
Todo esto se llama los seis mecanismos de retroalimentación negativa para
contener el shock, cuando estos 6 mecanismos fracasan si no interviene la mano
medica entonces este paciente va hacia la muerte.
Cuando hay hipotensión, tiene
ingurgitación venoyugular y tiene aumento de la presión venosa central por encima
de 15 hay que pensar en un problema de taponamiento cardiaco o un neumotórax a
tensión.
La primera descarga solo va a producir
taquicardia.
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