Examen de la cabeza
Para la
exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación,
percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta
región.
Se
puede examinar la cabeza y el cuello con el paciente sentado o acostado aunque
la primera resulta mejor. El examinador puede estar delante, de lado o detrás
del paciente como mejor se le facilite la inspección y la palpación.
Todo
examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin
examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo.
Cuero cabelludo
Debe de
registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. No
es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo .
Hay que
palpar sistemáticamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos
de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal.
Para
examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir
cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc.,
mencionando su localización y tamaño y se debe
preguntar al paciente si tiene pequeñas masas, nódulos o cicatrices en su cuero
cabelludo porque a veces se escapan de la atención del examinador aunque el
paciente lo conozca muy bien.
Las cejas: las cejas
pueden perder totalmente su pelo en afecciones causantes de alopecia total, una
pérdida parcial de su cola se ha descrito como característica del
hipotiroidismo y de la sífilis.
Parpados: deben
examinarse primero cerrados y luego abiertos; Los parpados son asiento
frecuente de edema por la laxitud de su tejido subcutáneo que les permite
distenderse ampliamente.
La ptosis es el descenso o caída palpebral, puede
ser unilateral (parálisis del III par craneal)o bilateral (miastenia gravis).
El enoftalmos es la disminución de la hendidura
palpebral, se observa en la parálisis del simpático cervical o síndrome de
Claude Bernard-horner, y a parece acompañado por miosis y anhidrosis.
El lagoftalmos es la oclusión incompleta de los
parpados causada por exoftalmos (postración del glóbulo ocular) o parálisis
facial periférica.
Ojos
Hay que observar: estado de las cejas , forma de los ojos, dimensiones e
irregularidades de las pupilas , posición del globo ocular y estado de
esclerótica y conjuntiva.
Hay que
hacer descender ambos parpados mediante la aplicación de la yema del del dedo
índice en sus bases. Los parpados superior e inferior de cada ojo pueden ser
separados simultáneamente y ampliamente colocando a modo de pinza el pulgar
sobre el inferior y el índice sobre el superior. La eversión del parpado
superior permite investigar cuerpos extraños en su cara interna. El paciente
debe mirar hacia abajo mientras el médico toma el borde libre y las pestañas
entre el índice y el pulgar. Tirara suavemente hacia abajo y afuera. Luego
deberá colocar un objeto similar a un estilere fino. La disminución de su tono
rosado o palidez es un signo de anemia, atreves de la conjuntiva bulbar se
reconoce el color amarrillo de la esclerótica ictérica, que se hace mas evidente
con la luz natural, puede aparecer petequias embolicas en la endocarditis
infecciosa.
Examínense los movimientos extraosculares moviendo ligeramente un dedo
hacia adelante y ataras mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo
la cabeza inmóvil. Búsquense en particular los movimientos bruscos (nistagmos),
la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos
asincrónicos o limitados de uno a ambos ojos.
Determínese la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación
Nariz
Se observa la simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente
ligeramente hacia atrás y se proceda la inspección de ventanas nasales mediante
la luz. Se observa el tabique por transluminacion proyectando la luz dentro de
una ventana y observando por la otra. Se vigila con cuidado si hay perforación
o desviación del tabique nasal.
Las
desviaciones del tabique nasal forman una saliente asimétrica de este hacia un
lado, mientras que las perforaciones se visualizan como una solución de
continuidad. Se producen en el glaucoma medio facial, la inhalación de
cocaína y los traumatismos.
Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el
paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de
las ventanas. Mediante especulo nasal se puede efectuar una inspección más
detallada de la nariz.
La
rinoscopia posterior pertenece a la esfera de la ororrinolangologia, los senos
paranasales deben explorarse mediante la palpación y la transiluminacion. La
palpación se efectúa con los pulgares aplicados en la frente sobre el extremo
nasal de las cejas y en las regiones infraorbitarias, ejerciendo una presión
suave sobre cada seno, en forma alternativa. En la sinusitis puede depertarse
un dolor localizado que sumado al dolor espontaneo y la rinorrea purulenta
posee valor diagnostico.
.En la rinitis aguda y el
resfrió común, la mucosa esta enrojecida y tumefacta, mientras que en la
rinitis alérgica se presenta engrosada, pálida y grisácea.
Oído
Oído externo
Se examinan los pabellones auriculares. La
implantación normal de las orejas se verifica trazando una línea imaginaria
desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde
superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos
trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es más
baja).
La audición se prueba fácilmente frotando las
puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja. La fuerza
necesaria para producir un sonido audible por el paciente constituyente guía
excelente para descubrir un oído duro,
ya que el oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos.
Otoscopía.
Es un examen
para examinar el conducto auditivo externo y el tímpano. De acuerdo al aspecto
que pueda tener la membrana timpánica, se puede obtener información respecto al
oído medio (ej.: en una otitis media, el tímpano se ve eritematoso y abombado).
Para efectuar
el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y
un juego de conos (o espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica
una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor
diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una
leve inclinación hacia adelante y abajo.
Para facilitar
la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La
cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte más externa del conducto se observan pelos y
frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa
totalmente la visión (tapón de cerumen).
La membrana
timpánica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo
translúcida. Con la iluminación del otoscopio se proyecta sobre el tímpano un
reflejo de la luz, en forma de triángulo, desde el punto medio (donde está el
umbo), hacia delante. También se logra visualizar en forma tenue el mango del
martillo (en el dibujo se muestra la proyección del mango del martillo, el umbo
y la proyección del cono de luz, hacia delante, tratándose del oído derecho)
Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:
Un aspecto deslustrado
(algo opaco) o enrojecido del tímpano, por una inflamación del oído medio
Un abombamiento hacia el
canal externo por acumulación de líquido en el oído medio
Una succión de la membrana
al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de Eustaquio
Perforaciones,
que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas veces
ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
Cicatrices de antiguos
procesos inflamatorios
Si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia),
podría escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería
enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguirían las referencias
anatómicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)
Evaluación de la audición.
Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la
conversación, habría que pensar que la audición está comprometida. Para
detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el
tic-tac de un reloj. Si se requiere una información más completa, habría que
recurrir a una audiometría.
La audición podría estar afectada por:
- compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción,
en el que el problema está en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de
cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos).
- daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto
es de la conducción o es sensorial. Se recomiendan usar un diapasón que vibren
entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal puede
reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:
Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o en la
línea media del cráneo) en una persona con audición normal, ésta va a sentir la
vibración de igual intensidad en ambos oídos. Si en ese momento, se tapa un
oído con un dedo (o sea, altera la transmisión aérea), va a notar que la
vibración se hace más intensa en el oído que se tapó. De esto podemos concluir,
que la vibración se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno de
la transmisión aérea (trastorno de conducción). En personas con compromiso
simétrico de la audición, debidos a una misma causa, la vibración no se
lateralizará.
Si la persona escucha menos por un oído debido a una enfermedad
del órgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a
sentir el sonido lateralizado al oído sano (trastorno sensorial).
Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasón y se
apoya sobre el proceso mastoides del oído que se esté evaluando: el sonido se
va a escuchar durante un tiempo (transmisión ósea). A continuación, mientras el
diapasón todavía sigue vibrando (aunque ya vibra más suave), se evalúa cuánto
tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el sonido al poner el diapasón
frente al oído. Lo normal es que por transmisión aérea se escuche un tiempo
adicional, más allá de lo que duró la transmisión ósea.
Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo
externo tapado, daño del oído medio), ese tiempo adicional se pierde. En
cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti o del
nervio auditivo), la relación se mantiene (aunque la persona escucha menos y
los tiempos son más cortos).
