Examen
de abdomen
La técnica del examen de abdomen varía según las
molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga.
Examen
de elección
El objetivo de este examen es comprobar que no hay
tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición
anormal.
División por
cuadrantes:
- Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar;
cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal
derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
- Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del
hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del
colon).
- Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y
trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del
tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
- Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte
del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón
y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en nueve cuadrantes:
- Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho,
vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo
hepático del colon.
- Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del
hígado, aorta, vena cava inferior.
- Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas,
ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula
suprarrenal.
- Flanco derecho: parte del riñón derecho y
del colon ascendente.
- Región umbilical: porción inferior del
duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
- Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo
y del colon descendente.
- Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo
inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
- Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon
sigmoides.
- Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal.
Inspección
Obsérvese el contorno general de abdomen, la
presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio. El
ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical
puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia la
presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias
ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al
paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión
intraabdominal.
Auscultación
La auscultación sistemática del abdomen es buena
costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos
peristálticos normales.
Palpación
Es lo fundamental del examen de abdominal
corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante
ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se
considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.
Si los músculos abdominales presentan resistencia y
se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de
la mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire
profundamente con la boca abierta.
Hígado
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en
personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable
no es necesariamente patológico.
La percusión debe iniciarse en la línea axilar
anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo
hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la
macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por
el timpanismo de los gases intestinales.
Vesícula
biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una
vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde
inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo
recto abdominal.
Bazo
Normalmente el bazo no es palpable. Se busca
colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en
la línea axilar media.
La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez
esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas.
Riñones
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha,
mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia
arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica.
Vejiga
urinaria
Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse
inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa,
de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de
la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.
Colon
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente
y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se
perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda,
ligeramente sensible.
En el curso de la palpación el paciente puede
experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la
masa palpable desaparezca.
El sigmoides muchas veces se percibe como
estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a
lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.
Reflejos
abdominales
El examen sistemático sigue con la investigación de
los reflejos abdominales. Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los
cuadrantes. La contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco
movimiento del ombligo hacia la zona estimulada.
Valoración
de hallazgos anormales
Valoración de una masa abdominal.
El examinador ha de tener la seguridad de lo que
parece una masa abdominal no es un estructura normal.la vejiga distendida, el
útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el
promontorio sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertensión,
todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores
abdominales de etiología diversas.
En pacientes puede palparse el promontorio
sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media.
La contracción voluntaria del musculo recto, sobre
todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigastrio manifiesto.
Hígado aumentado de volumen
La inspección puede revelar el contorno de un
hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio.
El dato diagnostico característico es el borde
palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la
hipertrofia depende de carcinoma.
El aumento de volumen del hígado por debajo del
borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz demográfico.
Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que
buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de
excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de
angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica
anterior.
Vesícula biliar aumentada de volumen
La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa
como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse
inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas
las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca,
en el epigastrio.
Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy
sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.
Una vesícula biliar aumentada de volumen no
dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de
obstrucción maligna de las vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de
cáncer del páncreas la vesicular biliar suele ser normal y puede distenderse
considerablemente cuando se obstruye el colédoco.
Bazo aumentado de volumen
El único signo neto de bazo ligero o moderadamente
aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos
que palpan el paciente al inspirar, la percusión puede confirmar la presencia
de cierta hipertrofia esplénica.
Riñón aumentado de volumen
El polo inferior del riñón derecho muchas veces
resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de
volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica
por su posición posterior.
El aumento de volumen de ambos riñones hará
sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente
anterior suele depender de enfermedad neoplasia.
Puede confundirse entre hipertrofia intensa del
bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general. El bazo es órgano
anterior, el riñón es posterior, el borde libre del bazo es más agudo que el
del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo.
Abdomen
agudo
En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso
requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En
caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección
peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor
intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria.
Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los
movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
Hay que conocer los ruidos peristálticos normales.
Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado,
disminuido o ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo
paralitico por irritación peritoneal difusa.
Palpación
Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso
de inflamación peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal
agudo localizado en la zona afectada.
Limitación de la zona de hipersensibilidad
La hipersensibilidad causada por trastornos como la
apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a
la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se
está extendiendo.
La palpación abdominal no es completa si no se
examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de
la jaula costal.
Percusión del abdomen
La percusión del abdomen es útil para localizar una
zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará
sospechar de una masa.
Pruebas
especiales
Signo de dolor al toser.
Dolor de rebote. Este
signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos
de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo
bruscamente tal presión.
Prueba del psoas iliaco. El
paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la
mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto
con el musculo psoas.
Prueba del obturador. Se
flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede
despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el
obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.
Paro inspiratorio (Murphy). Es
signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire
profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal
en la región de la vesícula biliar.
Color azulado del ombligo (cullen) puede
observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo
extenso.
Signos
diferenciales en el abdomen agudo
Apendicitis
aguda.
Inspección: en las
primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor
persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y
quieto.
Auscultación: el
peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación: el dolor
producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el
abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante
inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Variante de la apendicitis aguda
·
Apendicitis s retro cecal
·
Apendicitis pelviana
·
Apendicitis iliaca
·
Apendicitis con ciego no descendido
Colecistitis
aguda
Inspección: la
frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede
sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula
aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con
la pared anterior y aumenta el dolor.
La ligera distención del abdomen suele ser signo
precoz y no depende de peritonitis
Auscultación: prácticamente
siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e
indica perforación de la vesícula.
Palpación: en la primera
etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de
la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario
en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular
verdadero.
Ulcera
gástrica o duodenal perforada.
Los signos físicos varían según la etapa de la
enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja
de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la
frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.
El estado general del paciente parece mejorar si se
observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.
Hay que insistir en ciertos puntos como signo de
perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de
madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales
y del diafragma suele observarse en persona delgada.
Ulcera
duodenal perforada con salida lenta del contenido
En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal
perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan
pequeña que no se produce contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El
colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa
iliaca derecha.
El diagnostico de ulcera es mas probable si se
demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio.
Perforación
posterior de ulcera duodenal
Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente
hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden
ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.
Pancreatitis
aguda
En las enfermedades pancreáticas los datos
abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del
páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis
aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a
veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.
Diverticulitis
aguda
La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en
sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la
apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la
Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis
local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una
masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.
Oclusión
vascular mesentérica
La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o
arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los
síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en
dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno
gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la función intestinal.
Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis
aguda.
El curso de la enfermedad depende de la extensión y
localización de la oclusión.
Aneurisma
disecante de la aorta
La lesión subyacente es una degeneración de la
media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas,
o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los
pacientes suelen tener hipertensión notable.
El comienzo es repentino con dolor angustioso en
tórax o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el
abdomen.
La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio
retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o
rara vez hacia víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno
abdominal grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto
con signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico.
Obstrucción
simple del intestino delgado
Los signos dependen de la causa y localización del
proceso.
La inspección demostrara que el paciente sufre de
crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica
si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el
peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre
el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.
La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa
intestinal afectada, signo importante pero no obligado.
Obstrucción con estrangulación del intestino
delgado.
El cuadro clínico es diferente si esta
dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto
gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente
de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia
persistente y dolor sordo constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad
hasta hacerse muy aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento
característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena.
Signos
de obstrucción del colon
La obstrucción del colon suele depender de
carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo.
Invaginación
Suele producirse en niños, pero se observa también
en adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación.
El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas
el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele
haber cierta tendencia al sincope y colapso.
Palpación es la presencia de una masa abdominal en
forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según
la fase de la enfermedad.
Obstrucción
aguda por carcinoma de colon
El carcinoma produce en ocasiones obstrucción
cólica aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el
abdomen, timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e irregulares con
ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon.
Vólvulo
El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza
por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e
intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda
de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.
